经典量表喜提新证据：汉密尔顿抑郁量表用于抗抑郁疗效评估的新发现 | 喜点评 · 第 5 期
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《喜点评》第 5 期，我们邀请到了宁波市医疗中心李惠利医院 卢苗青主任医师、宁波市第一医院 季蕴辛主任医师及宁波市康宁医院 禹海航主任医师，针对一项探讨汉密尔顿抑郁量表与抑郁症状改善相关性的研究进行点评。
汉密尔顿抑郁量表（HDRS，HAMD）长期被视为衡量抑郁症（MDD）症状严重度的金标准，被广泛应用于抗抑郁药物的疗效评价。目前一般将「临床有效」定义为HDRS评分较基线改善≥50%，尽管该共识被普遍应用，但很少有研究对其效度进行检验。
另一方面，临床总体印象量表-总体改善（CGI-I）同样是临床试验常用的疗效评价量表之一，用于评价患者治疗后症状及功能的改善情况。既往研究表明，CGI-I量表与标准抑郁量表（包括HDRS）具有很好的相关性。
为进一步明确HDRS-17量表与抑郁症临床症状改善之间的关联，来自美国梅奥诊所的研究者开展了一项研究，对药物基因组学研究网（PGRN-AMPS）患者的数据进行了二次分析。该单臂研究共招募了 922 名诊断为非精神病性 MDD 的成年患者，对其进行了为期 8 周的西酞普兰或艾司西酞普兰治疗，分别于基线、第 4 周和第 8 周对患者进行HDRS-17量表和CGI-I的评估，并且对两者的相关性进行了分析。此外，该研究还对HDRS-17子量表（HDRS-7，Bech-6）和CGI-I评分之间的关联进行了统计分析。
主要研究结果显示：
1. HDRS-17与CGI-I评分显著相关。
Spearman 相关性分析显示，HDRS-17及CGI-I评分在各个时间点呈显著的线性相关（表1）。
表1 HDRS-17和CGI-I评分在4周和8周的绝对值变化和百分比变化之间的相关性
第 4 周和第 8 周，HDRS-17评分绝对值及百分比变化与CGI-I 评分均显著相关（图1 A、B）。
CGI-I 评分为 2 分（显著改善）相当于 HDRS-17 总分较基线下降 11 分（图1 A），或较基线下降50%-57%（图1 B）。
图1 第4周（黑线）和第8周（红线）时，HDRS-17 评分绝对值 (A)和百分比 (B) 变化与 CGI-I 评分的相关性
2. HDRS-17 子量表（HDRS-7，Bech-6）与 CGI-I 评分具有相关性。
第 4 周和第 8 周，HDRS-7评分（图2 A、B）、Bech-6评分（图3 A、B）绝对值和百分比变化与CGI-I 评分均显著相关。
CGI-I 评分为 2 分（显著改善）相当于HDRS-7总分较基线下降7-8分（图2 A），或较基线下降53%-67%（图2 B）。
CGI-I 评分为 2 分（显著改善）相当于Bech-6总分较基线下降7分（图3 A），或较基线下降57%-63%（图3 B）。
图2 第4周（黑线）和第8周（红线），HDRS-7 评分绝对值 (A) 和百分比 (B) 变化与 CGI-I 评分的相关性
图3 第4周（黑线）和第8周（红线），Bech-6 评分绝对值 (A) 和百分比 (B) 变化与 CGI-I 评分的相关性
3. 基线抑郁严重程度的影响
分层分析显示，HDRS-17 总分绝对值的变化与 CGI-I 评分之间的相关性受基线抑郁严重程度的影响：CGI-I 评分给定的情况下，基线抑郁较重者的HDRS-17 总分绝对值下降较轻度抑郁患者更为明显（图4 A）。
然而，HDRS-17评分百分比的变化与 CGI-I 评分之间的相关性受基线抑郁严重度的影响则较轻（图4 B）。
图4 根据基线抑郁严重程度分层（虚线为重度，实线为轻度），第4周（黑线）和第8周（红线） HDRS-17绝对值 (A) 和百分比 (B) 变化与 CGI-I 评分的相关性
本研究结果与共识中针对临床有效的定义相吻合，即HDRS-17 评分较基线下降≥50%提示症状明显缓解。此外，本研究还提示，HDRS-17 子量表HDRS-7及Bech 6评分较基线下降≥50%也可提示临床有效。
文献索引：Bobo WV, Angleró GC, Jenkins G, et al. Validation of the 17-item Hamilton Depression Rating Scale definition of response for adults with major depressive disorder using equipercentile linking to Clinical Global Impression scale ratings: analysis of Pharmacogenomic Research Network Antidepressant Medication Pharmacogenomic Study (PGRN-AMPS) data[J].Hum Psychopharmacol. 2016;31(3):185-192.
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汉密尔顿抑郁量表及子量表是临床中广泛使用的经典抑郁量表，衡量症状严重度，应用于抗抑郁药物的疗效评价。「临床有效」定义为HDRS评分较基线改善≥50%。临床总体印象量表-总体改善（CGI-I）是临床试验常用的疗效评价量表之一，用于评价患者治疗后症状及功能的改善情况，既往研究表明，CGI-I量表与标准抑郁量表（包括HDRS）具有很好的相关性。该研究结果：HDRS-17 及子量表（HDRS-7，Bech-6）与 CGI-I 评分具有相关性。症状明显缓解者，HDRS-17及子量表（HDRS-7，Bech-6） 评分较基线下降≥50%，与「临床有效」完全吻合。该研究检验了HDRS有较好的效度这一空白。研究设计科学严谨，与临床经验基本一致。
HDRS是抑郁症最常用的量表之一，简单方便，量化了抑郁症的临床症状即严重程度，通过HDRS-17量表减分绝对值或百分比，来指导临床诊断评估及疗效评价，是一个比较好的量表工具。然而由于是自评量表，受文化程度等影响因素较多，真实性及稳定性可能稍显逊色，也不能鉴别抑郁症还是焦虑症。
「基于评估的抗抑郁治疗」是一种以评估为手段，指导抑郁症的诊断治疗，临床常用。如通过运用HDRS量表等简单可信的工具对患者的症状等进行系统评估，及时对抑郁症做出诊断及治疗，定期评估，了解抑郁症严重程度，症状好转情况，及时调整药物方案及剂量，评估贯穿诊断治疗全过程，做到及时诊断，尽早达到治疗目标。
本研究通过HDRS其子量表（HDRS-7，Bech-6）和CGI-I相关性的研究，着重于评估HDRS评分较基线改善≥50%作为「临床有效」的指标的效度。研究证实了HDRS及其子量表的减分率可以作为评估抑郁症治疗效果的指标，与GGI-I有着非常好的相关性。这项研究的设计科学，得到的结论与临床经验基本一致，从这项研究可以发现，运用子量表的减分率进行抑郁症治疗效果的评估同样有着很好的临床意义。
HDRS是目前临床应用最广泛的量表之一，对抑郁症的诊断及疗效的评估有着比较好的信效度，其内容贴近抑郁症的主要症状，评分的高低可以作为患者目前抑郁症严重程度的指标，是目前临床上、尤其是基于评估的抑郁症治疗中首选的量表之一。然而，由于是自评量表，HDRS对于文化程度的要求比较高，用于一些文化层次比较低的患者时，需要事先进行详尽的说明并指导其正确选择，反之则会出现与实际情况不符的结果。
「基于评估的抗抑郁治疗」是一种以评估为手段，采用简单可信的工具对患者的症状、不良反应、安全性等进行系统评估，并及时调整药物剂量或治疗方案。如果没有评估，患者的抗抑郁治疗往往不充分，药物的耐受性不佳会导致患者的停药，也难以保证治疗的安全性。通过评估，可以使医生根据患者的病情严重程度、对药物的耐受性等选择合适的抗抑郁药，并通过定期的评估，使患者能得到充分的治疗，而避免因药物的不良反应造成的损害，尽早达到抗抑郁治疗的目标。
HDRS量表是较为经典的抑郁症状评估工具，简单易懂，方便，能很好地反映疾病的严重程度，亦常用于科研，但较少有研究对其效度进行检验。
该研究中对HDRS-17与CGI-I量表的相关性分析颇具新意，结论与临床经验基本保持一致，对于临床评估有其指导价值。但是，研究也存在着一定局限性，如该研究采用开放标签设计，并未纳入CGI中的疗效指数（efficacy index，ei）， 也正因此，研究未能对HDRS-17量表有效的阈值进行探索或验证。此外，使用临床总体印象量表的评估症状针对性较弱，在临床评估过程中可能与其他量表也有一定的相关性（如精神分裂症患者阴性和阳性量表），需要更大的样本量来进行量表效度的检验。
量表的使用在临床中颇为重要，应贯穿抑郁症患者诊治的整个过程，真正做到基于评估的抗抑郁治疗，伴随着病情的变化调整合理的治疗方案：
▲ 急性期：对于患者急性期病情评估，合理且针对性地给予抗抑郁药物、物理治疗及心理治疗的临床应用，能快速有效地控制病情，防止消极，注意病情演变。
▲ 巩固期及缓解期：特别是心理治疗及物理治疗应用措施，提高抗抑郁药物治疗的疗效，增加患者治疗依从性，增强患者康复活动的动力，预防复发，增强人际交往，提高社会功能。
▲ 停药期：增强人际交往，维持社会功能，改善人格，防止复发。